AİLE EĞİTİM REHBERİ
İŞİTME ÖZÜRLÜLER
İçindekiler
• Kulağın Yapısı ve İşitme Kaybı Nedenleri
• Kulağın Yapısı
• Nasıl Duyarız
• İşitme Kaybı
• İşitme Kaybının Dereceleri
• İşitme Kayıplarının Sınıflandırılması
• İşitme Kaybına Neden Olan Risk Faktörleri
2- İşitme Kaybının Teşhis ve Tedavisi
• İşitme Kaybının Teşhisi
• İşitmeyi Değerlendirme Yöntemleri
• İşitme Kayıplı Çocukların Değerlendirmesini Yapan Uzmanlar
• İşitme Kaybının Tedavisi
3- İşitme Cihazları
• İşitme Cihazının Kullanılması Gerekli Durumlar
• İşitme Cihazı Tipleri
• Yardımcı Dinleme Cihazları
• İşitme Kayıplı Çocuklarda İşitme Cihazı Kullanmaya Başlama Yaşı
• İşitme Kayıplı Çocuklar İçin İşitme Cihazının Önemi
• İşitme Kayıplı Bireylerde Koklear İmplant Uygulaması
4- Lisanın Kazanılmasından Önce ve Sonrasında Oluşan İşitme Kayıpları
5- İşitme Kaybının Çocuğun Gelişimine Etkisi
• Çocuğun İşitme Kaybı Derecesine Göre Konuşmayı Anlama Becerisi
• Tek Taraflı İşitme Kaybı Olan Çocukların Konuşmayı Anlama Becerileri
6- İşitme Engellilerin Eğitimi ve İletişim Yöntemleri
• İşitme Kaybı Derecesine Göre Çocuğun Özel Eğitim İhtiyacı
• İşitme Kaybı Derecesine Göre Uygulanan Eğitim Programları
• İşitme Kaybının Teşhisine Ailenin Verdiği Tepkiler
• Anne Baba ve Çocuk İletişimi
• İşitme Kayıplı Çocuğun Eğitim Değerlendirmesi
• İşitme Kayıplı Çocuğun Bulunduğu Ortamın Düzenlenmesi
• İşitme Kayıplı Çocuğun Dinleme Becerisini Geliştirmek İçin Temel Kurallar
• İşitme Kaybı Olan Çocuğun Konuşma Gelişimini Desteklemek İçin Öneriler
• İşitme Engelli Çocukların Eğitiminde Okul Seçimi
• Tek Taraflı İşitme Kaybı Olan Çocuğun Eğitimi
• İşitme Kaybı Olan Çocukların Eğitiminde Kullanılan Yöntemler
• İşitme Kayıplı Çocuğun Sosyal Çevresine Uyumu
• İşitme Kayıplı Çocuğun Sosyal Çevresiyle Olan İletişimi
7- Özürlü Birey ve Spor Eğitimi
• Çocukluk Dönemi ve Spor
• Sportif Aktivitelerin Motor Gelişim İçin Önemi
• İşitme Engellilerde Spora Başlama Yaşı
• İşitme Engelliler Spor Federasyonu
8- İşitme Engellilerde Büyüme, Gelişme ve Sportif Aktivitelerde Yaşanan Sorunlar
• Büyüme ve Gelişmeye Sosyo-Ekonomik Düzeyin Etkisi
• Büyüme ve Gelişmeye Psikolojik Durumun Etkisi
9- Yasal Düzenlemeler
10-İlköğretim Okulları
11-Meslek Liseleri
12-İşitme ve Konuşma Özürlülere Ait Sivil Toplum Örgütleri

1- KULAĞIN YAPISI VE İŞİTME KAYBI NEDENLERİ
İnsan tamamen duyularına bağımlı olarak yaşar. Duyuları ile elde ettiği hisleri deneyimlerini oluşturmakta kullanır. Bu hisler aracılığı ile elde ettiği bilgiler onun dünyasını yaratmakta, algılama ve anlama, hafıza, hayal kurma, düşünme ve neden arama işlevlerinin oluşturulmasını sağlamaktadır. İşitme kaybı bu duyulardan en önemlisi olan işitme bozukluğu durumunda ortaya çıkar. İşitme engeli işitme duyarlılığının kişinin gelişim, uyum, özellikle iletişimdeki görevlerini yerine getirmesinde en büyük engeli oluşturur.

Şekil 1. Kulağın Yapısı

A- Kulağın Yapısı
İşitme organımız olan kulak üç bölümden oluşur( Şekil 1)
• Dış Kulak: Kulak kepçesi ve dış kulak kanalından meydana gelir. Kulak kepçesi, ses dalgalarının toplanmasını ve ses şiddetinin artışını sağlamaktadır.
• Orta Kulak: Dış kulak yolundan, kulak zarı ile ayrılır. Küçük bir boşluk halindedir ve geniz ile arasında bir irtibat sağlayan östaki tüpünü içerir. Orta kulakta bulunan sırasıyla, çekiç, örs ve üzengi adı verilen üç kemikçik, bir ses iletim zinciri oluşturmaktadır. Orta kulak, içerdiği bu yapıların da katkısıyla kulak zarına gelen sesin şiddetini artırmaktadır.
• İç Kulak : Salyangoz şeklinde bir yapısı olan koklea; iç kulak sıvılarını ve tüy hücrelerini içerir. Ses titreşimleri, dış kulaktan itibaren orta kulağa ve daha sonra da iç kulak sıvılarına iletilmektedir. Gelen ses işitme siniri yoluyla beyindeki işitme merkezine taşınır.

B- Nasıl Duyarız ?
İşitme duyusu, ses olarak adlandırdığımız mekanik titreşimleri ortaya çıkarabilme yeteneğidir. İşitme, aşağıdaki sırayı izleyerek gerçekleşir:
Ses dalgaları
¯
dış kulağın işitme kanalından geçer
¯
kulak zarına çarparak titreştirir
¯
orta kulaktaki kemikçikler tarafından yükseltilerek iç kulağa iletilir
¯
iç kulağa gelen ses dalgaları buradaki tüy hücreleri tarafından alınır
¯
sinirler tarafından beyne taşınır
¯
beyin bu sinyalleri analiz eder ve yorumlar.
C- İşitme Kaybı
Kulağın tarif edilen bu üç bölümünde, işitme sinirinde veya beyinde ortaya çıkan bir hastalık, sesin normalden daha az işitilmesini sağlar. Yapılan testlerle, işitme kaybının derecesi belirlenir.
D- İşitme Kaybının Dereceleri
(–10) ile (+15) dB (desibel) arasındaki işitme seviyesi çocuklardaki normal olarak kabul edilmektedir. Çocuklar yetişkinler için kabul edilmiş normal işitme seviyelerinden çok daha hassas işitme seviyesine sahiptir. Bu sınırda işitmesi olan bir çocuk çok hafif derecedeki konuşmaları dahi duyabilir. Ancak, bu durum gürültülü bir ortamda da konuşmayı ayırt etme becerisinin iyi olacağı anlamına gelmez. İşitme kaybının tipi ve dereceleri, uluslararası standartlara göre şu şekilde sınıflandırılmıştır.
-10 – 15 dB Normal İşitme
16 – 25 dB Çok hafif derecede işitme kaybı
26 – 40 dB Hafif derecede işitme kaybı
41 – 55 dB Orta derecede işitme kaybı
56 – 70 dB Orta-ileri derecede işitme kaybı
71 – 90 dB İleri derecede işitme kaybı
91 dB ve üstü Çok ileri derecede işitme kaybı
E- İşitme Kayıplarının Sınıflandırılması
1- İletim Tipi İşitme Kaybı: Okul çağı çocuklarında en yaygın olarak görülen işitme kaybı tipidir. Kulak kepçesi, dış kulak yolu, kulak zarı, orta kulak kemikçikleri ve kaslarında meydana gelen hastalıklar iletim tipi işitme kaybına neden olmaktadır. İletim tipi işitme kayıplarının nedenleri:
Dış Kulak Hastalıkları
Doğuştan olan problemler
Dış kulak yolu darlıkları
Dış kulak yolu iltihapları
Dış kulak yolu kiri
Travmalar (Hasarlar)
Tümörler
Orta Kulak Hastalıkları
Doğumsal anomaliler
Orta kulak enfeksiyonları
Östaki tüpü hastalıkları
Orta kulakta sıvı toplanması
Orta kulakta kireçlenme
Travmalar
Tümörler
2- Sensörinöral İşitme Kaybı: İşime kaybı koklea ve/veya daha sonrasındaki bölgeleri (işitme yolları, korteks vb.) içeriyorsa sensörinöral işitme kaybı olarak tanımlanır. Doğum öncesi (genetik nedenli, annenin hamilelikte kızamıkçık geçirmesi vb.), doğum anı (doğum travması, oksijensiz kalma, sarılık vb.) ve doğum sonrası (işitme kaybına neden olabilecek ilaç kullanımı, yüksek ateşli hastalık, enfeksiyonlar vb.) nedenlerle oluşabilmektedir. Sensörinöral işitme kayıplarının nedenleri:
İç Kulak Hastalıkları
Doğumsal hastalıklar
Genetik hastalıklar
Enfeksiyonlar
Meniere hastalığı
Yaşlanmaya bağlı işitme kaybı
İşitme kaybına neden olabilecek ilaç kullanımı
Ani işitme kaybı
Travmalar
Gürültü
Tümörler
Diğer sistem hastalıkları
İşitme Siniri ve Beyin Hastalıkları
Enfeksiyonlar
Sinir sistemi hastalıkları
Tümörler
3- Mikst (Karışık) Tip İşitme Kaybı: İletim ve sensörinöral işitme kayıplarının bir arada görülmesidir.
4- Santral İşitme Kaybı: İşitmenin normal olmasına rağmen, çocuk genel olarak konuşmayı ayırt edemez, gürültüde konuşulanı anlayamaz, not almada zorlukları vardır ve en önemlisi dikkatle problemleri çoktur, dikkatlerini bir konu üzerinde yoğunlaştırmazlar. P roblem beynin korteks adı verilen bölgesindedir.
5- Fonksiyonel/Organik Olmayan İşitme Kaybı: Kişinin herhangi bir nedenle işitme kaybı var gibi davranması ya da gerçekten işitme kaybının olduğuna inanması ile ortaya çıkan durumdur.
F- İşitme Kaybına Neden Olan Risk Faktörleri
• Yeni doğan yoğun bakım ünitesinde 48 saat ya da daha fazla süre kalmasını gerektiren durumların olması,
• Ailede işitme kaybı hikayesinin olması,
• Kulağın herhangi bir bölümünün anormal olması,
• İşitme kaybına yol açan enfeksiyon hastalığının olması
• Ailenin ya da bakıcının işitme, konuşma, lisan veya diğer gelişim alanlarında (zihinsel, motor, sosyal) gecikmeden şüphelenmesi,
• Ailede işitme kaybına neden olan genetik bir hastalığın olması,
• Kafa travması,
• Sık tekrarlayan orta kulak enfeksiyonu olması,
• Kandaki bilüribin adı verilen maddenin dengesinin bozulması ve vücutta birikmesi sonucu sarılık oluşması,
• Bebeğin 1500 gramın altında doğumu,
• Bebeğin işitme kaybına neden olabilecek ilaç kullanımı,
• Hamilelikte annenin ilaç kullanımı,
• Apgar puanlarının (kas tonusu, kalp hızı, uyarılara cevap, cilt rengi ve solunumun) düşük olması,
Risk faktörlerinden bir yada daha fazlasını gösteren bebekler işitme taraması amacıyla yapılan testten geçmelidir. Ancak, işitme kaybı saptanan bebek yada çocukların işitme testleri 3 yaşına kadar her 6 ayda bir yapılması gereklidir.

2- İŞİTME KAYBININ TEŞHİS VE TEDAVİSİ
A- İşitme Kaybının Teşhisi
İşitme kaybının teşhisi ne kadar erken yaşta sağlanırsa, tedavinin ve bireyin tüm gelişiminin o kadar sağlıklı olacağı unutulmamalıdır. Yani, işitme kaybında erken teşhis çok önemlidir. Özellikle ilk iki yaş, çocuğun konuşmasını geliştirebilmesi için en önemli dönemdir.
Aile çocuğun büyümesini ve gelişmesini dikkatli bir gözlemle takip ediyorsa, işitme kaybı erken dönemde teşhis edilebilir.

Çocukların işitme duyusunu değerlendirmek için artık büyümelerini beklemek gerekmemektedir. Yaşamın ilk günlerinde uygulanabilen basit, ucuz ve güvenilir testler ile yeni doğan bir bebeğin işitme engelini saptamak mümkündür.
Ülkemizde 2004 yılında başlatılan “Ulusal Yeni Doğan İşitme Taraması Kampanyası” ile tüm bebeklere doğum hastanelerinden taburcu olmadan önce işitmelerinin güvenli ve doğru olarak test edilmesi sağlanmaktadır.
İşitme taramaların amacı işitme engeli ile doğan bebekleri doğumdan kısa süre sonra belirlemek, 3 aylık olmadan işitme testlerini tamamlamak, işitme engeli tanısı alanlara 6 aylık olmadan gerekli müdahalede bulunmaktır. Doğduktan sonra en geç 6 ay içinde işitme engeli tanısı konan ve işitme cihazı uygulanıp işitme ve konuşma eğitimi alan bebeklerin konuşma becerisi normal işiten yaşıtlarına benzer düzeyde gelişebilir.
Erken işitme kaybı tanısı konulup, erken eğitilen bebeklerin, lisan gelişimine paralel olarak zihinsel, sosyal ve ruhsal gelişimleri de olumlu etkilenir.

Her aile, bebeğin doğumunu takip eden ilk altı aylık sürenin, işitmenin refleks olarak meydana geldiği bir dönem olduğunu bilmelidir.

İlk 6 aylık dönemde bebekler, 80-90 dB’lik yüksek şiddette bir sese maruz kaldıklarında, tüm vücut kaslarında kasılma ve irkilme görülür. Bebek, aniden ve yüksek şiddette gelen sesi duyduğunda gözlerini kapatır ve sesin geldiği tarafa yönlenir. Sesi duyunca yaptığı işi bırakır. Örneğin, annesinin memesini emiyorsa emmeyi bırakır.
Bebeğinizin ve çocuğunuzun, aşağıda sıralanan davranışları göstermemesi işitme kaybının erken teşhisi için çok önemlidir.
0-2 aylık bebekler
 Gürültülü ortamda uyanır,
 Annesini görmese de sesine gülerek ya da ağlayarak tepki verir,
 Normal tondaki müzik sesine tepki verir,
3-4 aylık bebekler
 Gürültülü ortamda uyanır,
 İlginç seslere başını çevirir,
 Yalnızken kendi kendine mırıldanır,
 Yüz yüze iletişim kurulduğunda gülerek ya da ses çıkararak tepki verir,
5-6 aylık bebekler
 Gürültü ve konuşma sesinden uyanır,
 Annesini görmese bile, annesinin sesinin geldiği yöne başını çevirerek tepki verir,
 Yanı başındaki kişilerin konuşmalarını farkeder,
 İlginç seslere başını çevirerek tepki verir,
 Kendisine seslenen kişiyi görmese de ses çıkararak tepki verir,
7-8 aylık bebekler
 Herhangi bir ses duyduğunda kolayca uyanır,
 Çıngırak, zil gibi ses çıkaran oyuncaklara ilgi duyar,
 Kendi kendine mırıldanırken ses tonunda değişiklikler yapar (işitme kaybı varsa melodik aksan yoktur),
 “ba-ba”, “da-da” gibi hece seslerini çıkarır,
9-10 aylık bebekler
 Herhangi bir ses duyduğunda kolayca uyanır,
 Değişik sesleri taklit edebilir,
11-12 aylık bebekler
 Konuşma sesi, saat tıkırtısı ya da kağıt hışırtısı gibi seslerden kolayca uyanır,
 Konuşan kişiyi görmese bile, onu fark ettiğini belli eden davranışlarda bulunur,
 Bir-iki kelimeyi yerinde ve anlaşılır şekilde söyler,
 Yalnızken kendi kendine değişik sesler, hecelemeler, kelimeye benzer sesler çıkararak konuşur,
 Bilinçli olarak “anne ve baba” sözcüklerini söyleyebilir,
 Çok ileri derecede işitme kaybı olan bebekler sadece görme alanları içindeki nesne ve olaylarla ilgilenirler. İşitme engelli bebeklerde yaklaşık 9. aydan sonra ilk dönemlerde gözlenen konuşma sesleri kaybolur, taklitler ortadan kalkar, ses kaynağına yönelme davranışı görülmez.
 Normal işiten çocuklar, eğer gürültülü ortamda uyumaya alışkınlarsa kapı çarpması gibi yaklaşık 90 dB şiddetindeki sese, sessiz ortamda uyumaya alışkınlarsa konuşma sesi gibi yaklaşık 50 dB şiddetindeki sese uyanarak tepki verirler. Bu özellik işitme kaybının tanımlanmasında mutlaka değerlendirilmelidir.
12-18 aylık çocuklar
 Herhangi bir işaret kullanmadan, yaklaşık 1 metre uzaklıktan verilen emirleri anlar (“bardağı al” gibi),
 Birkaç kelimeyi anlaşılır şekilde yerinde kullanır,
 Bildiği hayvan seslerini taklit edebilir,
 “Nerede” ile başlayan sorulara başını o yöne çevirerek ya da eliyle işaret ederek cevap verir,
2 yaşındaki çocuklar
 Yaklaşık 4 ya da 6 metre uzaklıktan çağrıldığında tepki verir,
 Bildiği kelimelerle basit cümleler kurar,
 Araba sesi ya da dışarıda havlayan köpek sesini fark ettiğini belli eder,
 İsteklerini konuşarak ifade eder,
 Oyun sırasında arkadaşları ile konuşarak iletişim kurar,
3-11 Yaş arasındaki çocuklarda aşağıda belirtilen sorunlardan bir ya da birkaç tanesi görülüyor ise, uzman kişilerle ve ilgili merkezlerle iletişime geçilmesi erken teşhisi kolaylaştıracaktır.
Hastalık dışında öksürme, burun akıntısı ya da burun tıkanıklığı, ağızdan nefes alma, burundan konuşma görülüyorsa,
 Özellikle kış aylarında tekrarlayan orta kulak iltihabı,
 Sık tekrarlayan kulak ağrısı ve kulağın tıkanması
 Konuşan kişiye yakın olma ya da yüzünü görmeyi isteme,
 Sesin geldiği yöne doğru yönelmede güçlük,
 Televizyonu yada radyoyu yakın mesafeden dinleme ve sesini normalden fazla açmayı isteme,
 Kendine yöneltilen konuşmalara geç tepki verme veya birkaç kez tekrar ettirme,
 “Bardağı getir” gibi komutlara uygunsuz tepki verme ya da ne istenildiğini anlamamış gibi görünme,
 Konuşmada ritim, ton ve vurgu gibi özelliklerin olmaması (monoton konuşma),
 Konuşurken bazı seslerin atlanması,
 Konuşmanın düzgün ve akıcı olmaması,
 Çok fazla suskunluk anının gözlenmesi,
 Çok gürültülü ortamlarda konuşmaları anlamama,
 Okunan hikayeleri takip edememe,
 Dikkati verememe veya dikkat süresinin çok kısa olması,
 Grup içinde bulunmaktan rahatsızlık duyma veya yetişkin yardımına ihtiyaç duyma,
 Okul başarısında düşme, okumada güçlük, okuma sırasında kelime atlama ve bazı sesleri birbirleri ile birleştirerek çıkaramama.
Eğer çocuğunuz kendi yaş grubuna uygun yukarda belirtilen davranışları göstermiyorsa en yakın sağlık kuruluşuna ve varsa bir kulak burun boğaz uzmanına başvurulması gerekmektedir. Kulak burun boğaz uzmanı tarafından muayene edildikten sonra hastanın uygun yaş dönemine göre odyolojik testleri yapılmalıdır.
Genel anlamda odyometrik inceleme, çeşitli tipte ses üreten cihazlardan gelen uyarılara, hastaların cevapları kaydedilerek yapılmaktadır. Şekil 2’de Oyun odyometrisi yöntemi ile işitmenin değerlendirilmesi gösterilmektedir.

Şekil 2. Oyun odyometresi.
Odyometrik inceleme yöntemleri;
• Saf ses odyometresi,
• Konuşma odyometresi,
• Çocuk odyometresi,
• Objektif odyometrik testlerdir.
Bu testlerle, işitme kaybının derecesi ve tipi belirlenir.
Radyolojik görüntüleme yöntemleri de bu tür hastalıkların teşhis ve tedavisinde yardımcıdır. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemleri en gelişmiş teşhis teknikleridir.
B- İşitmeyi Değerlendirme Yöntemleri
İşitmenin test edilmesinde birçok yöntem vardır. Testin çeşidi kişinin yaş ve ihtiyaçlarına bağlıdır. İşitme testleri uzman bir odyolog tarafından Odyoloji yada Kulak Burun Boğaz kliniklerinde yapılmaktadır.
a-. Subjektif (Davranış) Test Yöntemleri
0-5 yaşlar arasındaki çocukların işitme değerlendirmesinde, sese karşı bebeğin yada çocuğun cevabı davranış olarak alınır.
Çocuklarda odyolojik değerlendirmenin ilk ve en önemli aşaması hikaye alınmasıdır.
Subjektif test yöntemlerine geçmeden önce mutlaka aileden yada çocuğa bakan kişiden detaylı bilgi alınmalıdır. Hikaye alınmasında hastanın davranışları, ailenin tutum ve ilgisi belirlenir. Değerlendirmeye aile aktif olarak katılır. Hikaye alınırken aşağıdaki konularda vereceğiniz bilgiler, uzmanların çocuğunuza işitme kaybı teşhisi koymasına yardımcı olacaktır.
• Ailede benzer problemin olup olmadığı,
• Doğum öncesi; annenin aşırı kusma, kanama, yüksek tansiyon, yüksek ateş, havale
geçirme, gebelik zehirlenmesi, kan uyuşmazlığı, virüs enfeksiyonu, kızamıkçık, şeker hastalığı, kalp hastalığı, astım, böbrek rahatsızlığı, röntgen ışınları, travma ve ameliyat olması.
• Doğum anında; doğumun uzaması, normal doğum, ameliyatla doğum, doğum sırasında kaşık kullanımı, bebeğin oksijensiz kalması, bebeğin düşük veya yüksek doğum ağırlığında olması, bebeğin geç ağlaması, morluk ve diğer doğum anında oluşan anormallikler.
• Doğumdan hemen sonra; 1 dakika içinde yapılan apgar puanlarının düşük olması, yara, morluk, sarılık, kanama, solunum güçlüğü, enfeksiyon, bebekte beslenme güçlüğü, bebeğin sürekli ağlaması ve bebeğin hastanede kalma süresi.
• Gelişim Hikayesi; Motor gelişim (baş kontrolü, oturma, yürüme, yemek yeme, tuvalet eğitimi vb.) ve refleksler.
• Tıbbi Hikaye; Çocuğun metabolik bir hastalığı olup olmadığı, kabakulak, kızamık, menenjit gibi enfeksiyon hastalıklarını geçirip geçirmediği, alerji, astım gibi süreğen hastalıkları ve kulakta problem olup olmadığı.
• Ailenin diğer bireylerinde alkolizm, sara hastalığı ve zihinsel gerilik olup olmadığı.
• Sosyal, Davranış ve Eğitim Gelişimi: Uyku durumu, yaşıtları ile ilişkisi, çok sessiz ya da çok hareketli olup olmadığı, disipline edilmesinin zor olup olmadığı.
• İşitme, Konuşma ve Lisan Hikayesi: Yüksek sese tepkisi, kapı ya da telefon sesini duyması, ilk söylediği kelime, işaret kullanımı ve konuşmaları taklit etme becerisi.
0-4 aylar arasında işitmenin değerlendirilmesi
Hayatın ilk 4 ayında işitme davranışı refleks cevaplara dayanır. Değişik gürültülere, bebekler daha kolay ve belirgin cevap verirler. 0-4 aylar arasında olumlu cevap alabilmek için daha fazla ses şiddetine ihtiyaç duyulur. Bu nedenle bebek normal konuşma sesine minimum cevap verirse normal işitme olarak düşünülebilir.
4 – 24 aylar arasında işitmenin değerlendirilmesi
Bebek/çocuk annesinin kucağında sessiz test odasına alınır. Bebeğin/çocuğun her duyduğu seste, sesin geldiği tarafa bakması beklenir. Bebek bakma davranışını gösterirse pekiştirmek için ödül verilir. Elde edilen işitme eşikleri odyogram üzerinde işaretlenir. Şekil 3’de davranış odyometresi yöntemi ile işitmenin değerlendirilmesi gösterilmiştir.

Şekil 3. Davranış odyometresi.

2 – 5 yaşlar arasında işitmenin değerlendirilmesi
Bu yaşlarda işitmenin değerlendirmesi “oyun odyometresi” ile yapılmaktadır. Ses kulaklıklarla ve kulaklıksız olarak gönderilir. Çocuğun sesi her duyduğunda resim gösterme, el kaldırma, küpü sepete atma gibi davranışlarda bulunması beklenir. Elde edilen işitme eşikleri odyogram üzerinde işaretlenir Bu yöntemle sadece işitme kaybının varlığı değil, derecesi ve tipide belirlenir.
b. Objektif Test Yöntemleri
Objektif test yöntemleri, subjektif yöntemler ile test edilemeyen veya test sırasında güçlükler çıkaran (ağlama vb.) çocuklarda uygulanan, objektif bulgulara dayanan, teste uyumlu olmayı gerektirmeyen ölçümlerdir. Bu yöntemlerin birlikte kullanımı en doğru sonuca ulaşılmasını sağlar.
1- ABR (Auditory Brainstem Response – İşitsel Beyinsapı Cevabı) ile Değerlendirme
Bu testle, kişinin işitme sinirinin sese nasıl cevap verdiği değerlendirilir. Davranışsal testlere uyum sağlayamayan bebeklerde özellikle ABR testi tercih edilir (Şekil 4). Uyumlu bebeklerde ise elde edilen eşiklerin güvenirliği açısından kullanılır. Testin Uygulama aşamaları:
• Test sırasında bebeğin uyuması tercih edilmektedir. 6 aydan küçük bebeklerde uyutma için ilaç kullanılmaz. 6 aydan büyük bebeklerin uyutulması için doktoruna danışılmalıdır.
• Önce elektrotların yerleştirileceği deri temizlenir. Elektrot yerleştirilen bölgeler iki kulak arkası ve alındır.
• Kulaklık yardımıyla kulaklara ses verilir.
• Bilgisayar yardımıyla verilen sese sinirin cevabı kaydedilir. Elde edilen kayıtlar uzman odyolog tarafından değerlendirilir.

Şekil 4. ABR yöntemi ile değerlendirme.
2- İmpedansmetrik Değerlendirme
Orta kulak fonksiyonunun değerlendirildiği test yöntemidir (Şekil 5). Testin uygulaması aşağıdaki şekilde yapılır:
• Çocuğun kulağına plastik kulak tıkacı yerleştirilir.
• İmpedansmetre ile kulağa pompalanan basıncın değişim grafiği alınır.
• Bu grafiğe bakılarak orta kulak ve kulak zarının durumunu değerlendirilir.

Şekil 5. İmpedansmetrik ölçüm.
3- Oto Akustik Emisyon
İç kulak fonksiyonunu değerlendirir. Doğumdan bir kaç gün sonra bu test yapılarak bebeğin işitmesi hakkında bilgi sahibi olunur. Yenidoğan bebeklerin işitme taramasında kullanılan en yaygın yöntemdir (Şekil 6). Testin uygulaması aşağıdaki şekilde yapılır:
1. Çocuğun kulağına plastik kulak tıkacı yerleştirilir.
2. Bilgisayara bağlı olarak çalışan oto akustik emisyon cihazı sese karşı iç kulağın cevabını kaydeder.
3. Sonuçlar uzman odyolog tarafından değerlendirilir.

Şekil 6. Oto akustik emisyon ölçümü
İşitme değerlendirmeleri sonuçları Odyogram adı verilen forma geçirilir.
Odyogram (İşitme Eşik Grafiği); k işinin en az duyabildiği seslerin işaretlendiği grafiktir. Grafiğin solunda alçak frekanslı (örnek; davul sesi) sesler, sağında ise yüksek frekanslı (örnek; kuş sesi) sesler yer alır. Frekans, Hertz (Hz) ölçme birimiyle değerlendirilir. Grafiğin üst kısmı daha iyi duymayı ifade ederken, aşağıya doğru indikçe işitmedeki kayıp artar. En alt kısımda ise, işitme kaybı çok fazladır. Sesin şiddeti desibel (dB) ölçü birimi kullanılarak belirlenir.
Eğer test kulaklık kullanılarak yapılmış ise “X” işareti sol kulağı “O” işareti sağ kulağı ifade eder. Kulaklık takılmamış ise işitme eşikleri “S” ile gösterilir. Yapılan testlerin sonuçları “odyogram” olarak adlandırılan form üzerine kaydedilir (Şekil 7).

Şekil 7. Normal işitme odyogramı.
Çocuğunuzda işitme kaybı var ise, işitme seviyesinin düzenli olarak kontrol edilmesi gereklidir. Kontrollerde yapılan işitme testleri ile çocuğunuzun işitmesinde olabilecek değişiklikler tespit edilir. İşitme takiplerin sıklığı yaşa bağlı olarak değişir. Küçük yaş grubu çocuklarda daha sık takip gereklidir. Kontrol işitme testleri yapılırken kişinin kullandığı işitme cihazı da test edilmelidir. Takipler sırasında, işitme testleri işitme cihazlı ve işitme cihazsız olarak yapılmalıdır. İşitme cihazı ile yapılan testler çocuğun işitme cihazından ne kadar yararlandığını gösterir.
C- İşitme Kayıplı Çocukların Değerlendirmesini Yapan Uzmanlar
İşitme kaybı ile birlikte merkezi sinir sistemi bozuklukları, zeka geriliği, duygusal bozukluklar görülebileceğinden yapılacak değerlendirme ekip çalışmasını gerektirmektedir. Bu ekipte, kulak burun boğaz uzmanı, pediatrist, nörolog, psikiatrist, psikolog, odyolog, eğitim odyoloğu, özel eğitimci ve sosyal hizmet uzmanı mutlaka bulunmalıdır. Çocuğun tedavisi ve rehabilitasyonu için ihtiyaç duyulan diğer uzmanlar da bu ekibe daha sonra dahil edilir. Yukarda belirtilen ekibe, bulunulan ilin devlet hastanelerinde yada üniversite hastanelerinde ulaşabilirsiniz.
D- İşitme Kaybının Tedavisi
Erken teşhis, daha etkili tedavi anlamına gelmektedir.
1- İletim Tipi İşitme Kayıplarının Tedavisi
Bu tip işitme kayıplarının tedavisinde tıbbi uygulamalar ve cerrahi girişim yöntemleri kullanılmaktadır. Kulak kepçesinde anomali varsa, estetik ameliyatlar hemen okul çağı öncesinde yapılırken, işitmeyi düzeltmeyi hedefleyen ameliyatlar, diğer kulağın genelde normal olması nedeniyle daha büyük yaşlara ertelenebilir.
Orta kulak enfeksiyonlarının hızlı ve etkili tedavisi yapılmalıdır. Eğer bir orta kulak iltihabı uygun bir şekilde tedavi edilmezse, yıllarca akan bir kulakla birlikte işitme kaybı ve beyne yayılan iltihaplar ortaya çıkabilecektir. Orta kulakta iltihap olmadan sıvı birikmesine efüzyonlu otit (seröz otit) denir. Bu sinsi seyreden hastalığın ilk belirtisi işitme kaybı olup, genellikle geniz eti büyük olan çocuklarda görülür. Eğer bu hastalığa, ilaç tedavisi veya kulak zarına tüp takılması gibi tedaviler uygulanmaz ise kalıcı işitme kaybı ortaya çıkabilir. Bu tip işitme kayıplarında, işitme cihazının kullanılması tedavideki son aşamadır.
2- Sensörinöral Tip İşitme Kayıplarında Tedavi
Bu tip işitme kayıplarının tedavisi, işitme cihazı, orta kulak protezleri, koklear implant ve beyin sapı implantı uygulamaları ile yapılır.

3- İŞİTME CİHAZLARI
İşitme cihazı çevredeki sesleri önce elektriksel uyarıya, daha sonra yükselterek tekrar işitsel uyarıya dönüştürür. Üç temel parçası vardır; mikrofon, yükseltici ve alıcı. Dışarıdan gelen ses, mikrofon tarafından yükselticiye gönderilir. Burada yükseltilen ses alıcı tarafından kulak kalıbına gönderilir. Kulak kalıbı yoluyla, yükseltilmiş olan ses kulak zarına ulaşır.
A- İşitme Cihazının Kullanılması Gerekli Durumlar
Lisan gelişimi için gerekli işitsel özelliklerin çocuk tarafından algılanabilmesi için 25 dB ve üzerindeki işitme kayıplarında işitme cihazı önerilmelidir. Yetişkinlerde bu durum biraz da kullanıcının isteğine bağlıdır ancak, hafif derecede kayıplardan başlayarak ileri derecedeki kayıplara kadar önerilebilir. İşitme cihazıyla yarar sağlanamadığı durumlarda koklear implant veya uyarıcı işitme cihazları gündeme gelmektedir.
B- İşitme Cihazı Tipleri

Şekil 8. İşitme cihazı tipleri.
İşitme cihazları hem biçim hem de çalışma sistemi bakımından farklıdır. İşitme cihazı tipleri Şekil 8’de görülmektedir. İşitme cihazı tipleri:
– Kulak arkası
– Kulak içi
– Kanal içi
– Gözlük tipi
– Cep tipi (Vücut Tipi)
C- Yardımcı Dinleme Cihazları
Bazı durumlarda işitme cihazı problemin tümüne çözüm getiremez ve hasta alternatif bir başka yardımcı alete ihtiyaç duyar. Böyle durumlarda rehabilitasyon programının bir parçası olan yardımcı dinleme aletleri alternatif bir çözümdür. Genel olarak bu cihazlar 3 bölümde ele alınabilir :
1- Yüz yüze iletişime, radyo ve TV gibi dinlemeye yardımcı cihazlar,
2- Telefonda konuşmaya yardımcı cihazlar,
3- Çevresel ses ve durumun farkında olma ve ayırt etmeye yardımcı sistemler.
Yüz yüze iletişimde en yaygın olarak kullanılan FM (grup veya kişiye ait olabilir) sistemleridir. Loop sistemi ise, bir diğer yardımcı cihazdır (Şekil 9). Bu cihazın farklı tipleri vardır. TV izleme veya bir toplantıyı rahat izlemeyi sağlayabilir. Bunların dışında telefon yükselticisi, çevrede olanların farkında olmayı sağlayan alarm sistemleri de vardır. Bunlar telefon ve kapı çaldığında veya bebek ağladığında kişiyi uyaran ışıklı cihazlardır.

Şekil 9. Loop sistemi.

D- İşitme Kayıplı Çocuklarda İşitme Cihazı Kullanmaya Başlama Yaşı
Günümüzde, mevcut olan objektif değerlendirme yöntemleriyle işitme kaybının teşhisi daha erken yapılabilmektedir. Kaybın teşhis edildiği en erken dönemde fizyolojik ve psikolojik yoksunluğu önlemek için işitme cihazı önerilmelidir.
İşitme cihazı verilmesi için bir yaş sınırı yoktur. İşitme kaybının teşhis edildiği en erken dönemde verilmelidir.

E- İşitme Kayıplı Çocuklar İçin İşitme Cihazının Önemi
Erken dönemde gelişen işitme kaybı çocuklarda, hem iletişim becerileri hem de okul başarıları etkilenir. Çok hafif derecedeki işitme kayıpları bile (örneğin iletim tipi kayıplar) çocuğun gelişimini pek çok alanda olumsuz yönde etkiler. 25 dB veya altında işitme eşiklerine sahip gelişme çağında olan çocuklar, normal düzeydeki bir konuşmanın tüm işitsel özelliklerini algılamada zorluk çeker.
Çocuklar için normal kabul edilen +15 dB’i aşan işitme seviyesinin üstündeki değerlerde çocuğun konuşmayı anlama ve öğrenme yeteneği, işitme kaybının derecesine göre değişik ölçülerde ve olumsuz yönde etkilenecektir. Bu durumda işitme kaybı 15 dB’i aşan çocuklar için işitme cihazının kullanılması gereklidir. Uzun süreli orta kulak problemi olan çocuklarda hafif derecede olan işitme kayıplarının bile çocukların gelişimlerini olumsuz yönde etkilediği belirlenmiştir. Böyle bir durumda, işitme cihazı kullanımının gerekliliği tartışılmaz.
Çocuklar, konuşmayı öğrenmeye hayatın ilk aylarında başlarlar. Konuşmanın temel taşlarını teşkil eden babıldama ve mırıldanma adını verdiğimiz bu evreleri geçirebilmeleri için normal işitmeye sahip olmalıdırlar. Bu nedenle mümkün olan en kısa zamanda çocuğun işitme cihazı kullanması gereklidir.
F- İşitme Kayıplı Bireylerde Koklear İmplant Uygulaması
Çift taraflı ileri veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı olan ve işitme cihazından yeterince fayda göremeyen kişilere işitme kapasitesinin desteklenmesi için Koklear İmplant adı verilen protez cerrahi işlem ile takılır. İşitmesini sonradan kaybeden kişilerde koklear implant ile konuşmayı algılama becerisi yeniden kazandırılırken, küçük çocuklarda konuşma ve lisan becerileri ile bilgilerin oluşturulması amaçlanır.
a- Koklear İmplantın Parçaları; koklear implant, iç ve dış olmak üzere iki kısımdan oluşur. Şekil 10’da koklear implantın parçaları gösterilmiştir. Şekil 11’de koklear implant kullanımı gösterilmiştir.

Şekil 10. Koklear implatın parçaları. Şekil 11. Koklear implat kullanıcısı.
İç parçalar;
1-Alıcı/uyarıcı
2-Elektrot
3- İç anten
Dış parçalar;
1- Konuşma işlemleyici
2- Dış anten
3- Mikrofon
b- Koklear İmplantın Uygulanması; koklear implant uygulanabilmesi için gerekli koşullar çocuk ve yetişkin gruplarında farklılık gösterir;
Çocuk Grubu
• Çocuğun çift taraflı ileri veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kayıplı olması ,
• 1-17 yaşları arasındaki çocuklar, eğer işitme kaybı menenjit hastalığı sonrası oluşmuş ve MR veya tomografide iç kulakta kireçlenme mevcutsa 1 yaş altında da koklear implant yapılabilir,
• İşitme cihazından çok az veya hiç yararlanamıyorsa, bunun için hasta en az 6 ay izlenmelidir, menenjit hastalığı geçirenlerde bu süre daha kısa tutulabilir,
• MR veya tomografide ve tıbbi olarak engelleyici bir durum yoksa,
• Ailenin istekli olması ve uygun beklentide olması,
• Ailenin ameliyat öncesi ve sonrası dönemdeki eğitim programlarını takip edebilecek yapıda olması,
• İşitme kayıplı bireyin işitme cihazı ile ses deneyiminin olması,
Yetişkin Grup;
• Her iki kulakta ileri veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı,
• İşitme cihazından çok az veya hiç yararlanamama, en uygun işitme cihazıyla dinleme
durumunda konuşmayı ayırt etme yüzdesinin %30 veya altında olması,
• Kulakların MR ve tomografilerinde koklear implant yerleşimini engelleyecek bir engel durumunun olmaması,
• Koklear implantın uygulanmadığı durumlar;
• İç kulak ile ilgili olmayan veya beyindeki işitme bölgesi ile bağlantılı işitme kaybının olması,
• İşitme sinirinin (8. sinirin) doğuştan yokluğu,
• İşitme cihazından yarar gören vakalar,
– Psikolojik olarak bir problemin olması,
• Koklear implant yapılacak bireyin istekli olduğunu kendisinin belirtmesi,
c-Koklear İmplant’ın Çalışması;
Ses mikrofona gelir
¯
Kablo yoluyla ses mikrofondan konuşma işlemleyicisine aktarılır
¯
Sinyaller konuşma işlemleyicisinde filtrelenir ve analiz edilir
¯
İşlemlenen sinyaller kabloyla taşınır

• Cerrahi işlemle yerleştirilmiş olan alıcı/uyarıcı dış anten yardımıyla deri geçilerek FM radyo sinyalleri gönderilir,
• Alıcı/uyarıcı elektriksel sinyali elektrotun uygun bölgelerine gönderir,
• Elektrot koklear siniri uyarır,
• Elektriksel bilgi koklear sinirden santral sinir sistemine iletilir,
Her koklear implant kullanıcısı için implant sistemi kişiye özel olarak programlanır. Programlama odyolog tarafından yapılır.
d- Koklear İmplantlı Hastanın Sesi Algılaması
Gelen sesler işitme siniri aracılığıyla beyindeki işitme merkezine iletilir. Burada eğer daha önceden kazanılmış lisan bilgileri var ise, bu uyarımlar anlam kazanır. Lisan becerisi henüz gelişmemiş küçük çocuklar rehabilitasyon süreci içerisinde duydukları sesleri fark etme, birbirinden ayırt etme ve yorumlamayı öğrenirler.
Yetişkin hastalardan alınan bilgilere göre, koklear implant ameliyatı sonrasında ilk günler çoğu sesler “robot” sesine benzer olarak tanımlanmıştır. Fakat bu durum kısa bir süre içerisinde geçmektedir.
e- Koklear İmplant Uygulamasından Sonraki Eğitim Süreci
Çocuklar İçin;
Yetişkinler için bahsettiğimiz tekniklerin çoğu çocuklar için de geçerlidir. Koklear implant rehabilitasyon uzmanı kurallara uygun olmayan konuşmayı algılama çalışmalarını evde ne şekilde uygulanması gerektiği konusunda model olur. Ebeveyn ve çocuk implant uygulaması öncesi iletişimde kullandıkları jest (el, kol ve baş hareketleri) ve mimikleri (yüz hareketleri) kullanmaya devam ederler. Ancak, anne ve babalar iletişimde işitsel-sözel yöntemi daha yoğun kullanmalıdırlar. Bu şekilde uygulanan kurallara uygun olmayan çalışmalar çocuğun işitsel sinyali kullanmasını geliştirmesi ve iletişim için daha yoğun olarak işitsel sinyalleri kullanmasını sağlar.
Eğitim süreci, lisanı kazanan yetişkin bireylerde 6 ayda tamamlanırken çocuklar için bir şey söylemek çok zordur. Programın başarısını ve süresini etkileyen etkenler fazladır. Yetişkinlerde olduğu gibi bir süre bildirmek güçtür.
Yetişkinler İçin;
Yetişkinler için oluşturulmuş rehabilitasyon programı konuşmayı anlama eğitimi, yardımcı cihazlar hakkında bilgi alma, iletişim, dinleme eğitimi ve yeni stratejiler geliştirme, rehabilitasyona aile bireylerinin de katılımını içerir.
Hasta merkeze haftada bir veya iki kez aile bireyleriyle birlikte gelerek konuşmayı anlama programına katılır. Bu programların süresi hastaya ve yakınlarının programdaki başarılarına bağlıdır.
Uygulanan konuşmayı anlama programlarının, evde de aile bireyleriyle birlikte tekrarlanması gereklidir. Verilen her eğitim video kamera ile kayıt edilerek, gerekirse bir kopyası verilerek evde de uygulamaları istenir.
Aile bireylerinden bir defter tutmaları ve verilen çevresel sesleri fark etme ve ayırt etme listesini günlük olarak takip etmeleri, hastanın seslere verdiği cevapları not etmeleri istenir. Bu bilgiler koklear implant ameliyatı olan bireylerdeki gelişmeleri ve eğitim aşamalarının takibini kolaylaştırır.
Aile bireylerinin bilgilendirilmesi gereken bir diğer konu ise, kişinin konuşmayı tanımasını geliştirecek uygulamalardır ki, bunlar da işitme kayıplı yetişkinin ailesine aşamalı olarak örneklerle anlatılır.
f- Koklear İmplant Uygulamasından Sonra Başarı Oranı
Başarı oranını etkileyen daha önceki işitsel tecrübedir. İşitsel kapasite ve işitme cihazından fayda görmeleri farklı olduğu için koklear implant sonuçları da farklılık gösterir. Ayrıca, gelişim durumları, konuşma becerileri ve kültürel özellikleri de farklıdır. Bu değişkenler işitsel kapasitenin zenginleştirilmesi, implantasyondan beklenen sonuçlar ve gerekli olan eğitim ortamını etkiler.
g- Koklear İmplantın Maliyeti
Koklear implant aleti ve ameliyatı pahalı bir işlemdir. SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve Yeşil Kart ile ameliyat, ameliyat sonrası takipler ve rehabilitasyon ücretleri karşılanmaktadır. Ayrıca, implantın iç ve dış parçalarının garanti süreleri farklıdır. Bazen çocuklarda yılda bir kaç kez kablonun değişmesi gerekebilir.