•   Ventrikülo–Peritoneal (VP) Åžant::
Burada, kafa içindeki fazla sıvı, deri altından karın boÅŸluÄŸuna yönlendirilir. Sıvı karın zarı tarafından emilir. Bunu masa üstündeki suyu emen kâğıt peçeteye benzetebiliriz. Yan karıncık içine yerleÅŸtirilen tüp, boyun ve gövdeden deri altından geçirilerek karın boÅŸluÄŸuna yönlendirilir (Resim 2). Uygulanması basittir ve tıkanma olduÄŸunda düzeltilmesi daha kolaydır. Sisteme kafa içindeki sıvının basıncının belli düzeyi aÅŸtığında çalışmasını saÄŸlayan bir valf eklenir. Cerrahın tercihine göre gerektiÄŸinde BOS almaya yarayan ve pompalama iÅŸlemini gerçekleÅŸtiren pompa da eklenebilir. Özetle valfler yüksek, orta ve düÅŸük basınçlıdır. Bütün dünyada en çok tercih edilen ÅŸant tipi ventrikülo-peritoneal ÅŸanttır. DiÄŸer ÅŸant yöntemlerine göre sorunları hem daha az görülür hem de daha az tehlikelidir.
 
Resim 2: Ventrikülo-peritoneal ÅŸantın ÅŸematik resmi.

 
•   Ventrikülo-Atrial (VA) Åžant:
Fazla sıvı karın yerine, kalbe giden toplardamardan birine yönlendirilir. Damarlardaki kanın geriye gelmesini önlemek amacıyla, tek yönlü valf (pompa) sistemi gerekli olup, pompadan sonra devam eden ince bir plastik tüp kalbe giden bir toplardamar içinde kalbin saÄŸ kulakçığına kadar ilerletilir (Resim 3). Komplikasyonlarının ventrikülo-peritoneal ÅŸanta göre daha ciddi olması (baÄŸlantı yapılan damarda yaralanma, tıkanma, kronik enfeksiyon) ve yenilenmesinin oldukça zor olması nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Günümüzde eÄŸer karın içinde bir problem var ise VP ÅŸanta bir seçenek olarak VA ÅŸantkullanılmaktadır. 
 
Resim 3: Ventrikülo-atrial ÅŸantın ÅŸematik çizimi

•   Ventrikülo-plevral (VPl) Åžant:
 Bu yöntemde beyin içindeki sıvı, tüp ve valf aracılığı ile akciÄŸerin etrafında bulunan zarın (plevra) iki yaprağı arasına boÅŸaltılır. VP ÅŸantın uygulanamadığı durumlarda ventrikülo-plevral ÅŸant uygulaması düÅŸünülebilecek diÄŸer bir yöntemdir. Ventrikülo-plevral ÅŸant 5 ya da 6 yaşından daha küçük çocuklarda uygulanmaz. Çünkü biriken sıvı akciÄŸerlere bası yapıp solunum sıkıntısı yaratabilir. Bu yöntemin uygun olmadığı durumlar ise; göÄŸüs boÅŸluÄŸunda bir baÅŸka nedene ait sıvı birikiminin olması ve bu nedenle solunum sorunları olanlar, göÄŸüs kafesinin küçük ve emilim alanın dar olması nedeniyle küçük çocuklar, böbrek-kalp yetmezliÄŸi olan hastalardır.
•   
•   Lumbo-Peritoneal (LP) Åžant::
Lumbo-peritoneal ÅŸantlar, kommunike (baÄŸlantının korunduÄŸu) hidrosefalilerin tedavisinde kullanılabilirler. LP ÅŸantlar yaygın olarak kabul görmüÅŸ bir yöntem deÄŸildir ve uzun dönemde ventrikülo-peritoneal ÅŸantla arasındaki baÅŸarı farklılıklarını karşılaÅŸtırmak mümkün deÄŸildir. Beldeki omurlar arasındaki omurilik zarı içindeki BOS, bu zar içine yarleÅŸtirilen bir kateter aracılığı ile karın boÅŸluÄŸuna akıtılır (Resim 4). Lumbo-peritoneal ÅŸantın bir dezavantajı; geç ortaya çıkan, uzun süre devam eden, beyinciÄŸin alt yüzünde bademciÄŸe benzer küçük yuvarlak bölümde fıtıklaÅŸma oluÅŸma (kronik semptomatik serebellar tonsiller herniasyon) riskidir.
 
Resim 4: Lumbo-peritoneal ÅŸantın ÅŸematik çizimi. 

Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi(E3V):
1980’lerin sonu ve 1990’ların baÅŸlarında hidrosefalitedavisinde uygulanmaya baÅŸlayan ve giderek yaygınlaÅŸan bir yöntemdir. Ancak tüm hidrosefalilerde kullanılamaz. Etkili olabilmesi için BOSyollarında bir darlık veya engel olması gereklidir. Bunlar su kanalında darlık veya tıkanıklık, BOS yollarını tıkayan kistler, tümörler ya da yapışıklıklar olabilir. Bu yöntemde 3. karıncık tabanında açılan bir pencere ile normal yoldan emileceÄŸi beyin çevresine ulaÅŸamayan BOS’un bu engeli kestirme bir yolla aşıp emileceÄŸi yere ulaÅŸması saÄŸlanır. Bu iÅŸlem genellikle kafatasının saÄŸ ön tarafında 25 kuruÅŸtan daha küçük bir delik açılıp, bir kalem kalınlığındaki endoskopun yan karıncığa sokulması ve buradan üçüncü karıncığa geçilmesi ve üçüncü. karıncıktabanında bir pencere açılması ile yapılır (Resim 5). Endoskop içinde bir kamera ve içinde aletlerin geçmesine izin veren kanallar vardır. Ameliyat televizyon ekranındaki görüntüye bakarak gerçekleÅŸtirilir. üçüncü. karıncık tabanında açılan bir delik, balon yardımıyla geniÅŸletilerek yaklaşık 5 mm çapında bir pencere oluÅŸturulur (Resim 6). Yukarıda birikmiÅŸ olan fazla miktar ve basınçtaki BOS bu pencereden beynin tabanındaki yollara ve oradan da beyin çevresine ulaşır. Beyin çevresindeki BOSkafatasındaki ana toplardamarlardan kana karışır.
 
Resim 5: Endoskopik üçün ventrikülostomi iÅŸlemini gösteren ÅŸematik resim.





 
Resim 6:
(a) Endoskop saÄŸ yan karıncık içinde iken endoskopik görüntü, kp: koroid pleksus, *: saÄŸ yan karıncık ile üçüncü karıncık arasındaki iliÅŸkiyi saÄŸlayan pencere (Foramen Monro),
(b) üçüncü karıncık tabanının endoskopik görünümü x: üçüncü ventrikülostominin yapılacağı yer,
(c) üçüncü karıncık tabanında ventrikülostomi deliÄŸinin balon ile geniÅŸletilmesi,
(d) üçüncü karıncık tabanında açılmış olan ventrikülostomi penceresi görülmektedir. 
Şanta Bağlı Oluşabilecek Problemler Nelerdir?

Bütün mekanik cihazlar gibi ÅŸantlar da kusursuz deÄŸildir. Birçok deÄŸiÅŸik sebebe baÄŸlı olarak zaman içinde çalışmayabilirler. Åžantproblemlerini ÅŸu baÅŸlıklar etrafında sınıflandırabiliriz:
Mekanik sorunlar: Cihazın uygun çalışmasını engelleyen mekanik nedenlerdir. Beyin-omurilik sıvısının içindeki kimyasal maddeler ve beyin dokusu ÅŸantı tıkayabilirler. Åžanttıkanması olduÄŸunda, kafa içindeki fazla sıvı boÅŸalamayacağı içi tıpkı hidrosefalideki gibi belirtiler görülmeye baÅŸlanır. Tıkanma ÅŸantın karıncığa takılan bölgesinde, pompa kısmında ya da uç kateter dediÄŸimiz bölümde oluÅŸabilir (Resim 6). Tıkanma nedeni yalnızca doku artıkları ve pıhtılaÅŸmalar deÄŸildir; enfeksiyonlara da baÄŸlı tıkanmalar oluÅŸabilir.
 
Resim 6: (a) BT’de ÅŸantın beyin karıncıkları içindeki kateterin tıkanması sonucu yan karıncıkların geniÅŸlemesi görülmektedir, (b) yan karıncıktaki kateterin deliklerinin beyin dokusu tarafından tıkandığı görülmektedir.
Çocuk hastalarda ÅŸantın mekanik sorunlarının ikinci en sık sebebi ÅŸant kopması ve ayrılmasıdır. Bazen dokularda kimyasal tepkiye baÄŸlı tüp yüzeyinde kireçlenmeler oluÅŸur.
Migrasyon ÅŸant kateterinin baÄŸlantı yerinden ayrılması ya da herhangi bir yerinde kopma veya kırılma sonucu yer deÄŸiÅŸtirmesidir. Sıklıkla karın boÅŸluÄŸuna giden peritoneal kateter kopma veya ayrılma sonucu karın boÅŸluÄŸu içine göç eder.
 
Resim 7: Karın röntgen filminde peritoneal kateterin karın boÅŸluÄŸuna göç etmesi (migrasyon) görülmekte.
Cilt altında ÅŸant pompası etrafında veya ÅŸant tüpü etrafında beyin-omurilik sıvısı birikimi, genellikle ÅŸant tıkanmalarından dolayı görülür (Resim .
 
Resim 8: Åžant tıkanmasında özellikle karın uç kısmındaki tıkanmalarda ÅŸant etrafında cilt altında BOS birikmesi. 
Dinamik sorunlar
Aşırı drenaj (boÅŸaltım) problemi olduÄŸunda, hastalar özellikle ayakta iken ÅŸiddetlenen baÅŸ aÄŸrısından ÅŸikâyetçidirler. Hasta yatar duruma geçince rahatlama görülür. Ameliyat öncesi beyin karıncıkları çok geniÅŸlemiÅŸ olanlarda veya büyük çocuklarda ÅŸant takıldıktan sonra fazla çalışması halinde beyin boÅŸlukları küçülür kafatası fazla küçülemediÄŸinden ve beyin ile beyin zarı arasındaki boÅŸluk artar. Bu durumda beyin yüzeyinden beyin zarına uzanan köprü toplar damarlar yırtılabilir ve sonucunda beyin zarı ile beyin dokusu arasında kanlı sıvı toplanabilir (Resim 9). Åžantın fazla çalışmasını engelleyecek önlemler alınmalı veya direnci daha fazla olan ÅŸant ile deÄŸiÅŸtirilmelidir.
Yine ÅŸantın aşırı çalışması sonucu beyin karıncıkları çok küçülür. BT ve MRG’de karıncıklar normalden çok küçük görülür bu görüntü nedeniyle yakınmaları olan hastalardaki bu duruma “slit ventrikül sendromu” denmektedir (Resim 10).. Bu sendromda hastalar dik durduklarında diÄŸer bir deÄŸiÅŸle oturduklarında veya ayaÄŸa kalktıklarında ÅŸiddetli baÅŸ aÄŸrıları olmaktadır. Bazen de karıncıklar küçülüp karıncık içindeki ÅŸant tüpünün deliklerini tıkayıp sıvının akmasını engellerler. Bu nedenle beyin içinde basınç artması meydana gelir ve baÅŸ aÄŸrısı bulantı ve kusmaya neden olabilir. Hiçbir yakınma yok iken BT ve MRG’lerde karıncıkların çok küçük, bir çizgi halinde görülmesinin bir önemi yoktur.
Şantmekanik problemleri; ameliyattan hemen sonra olabileceği gibi, yıllar sonra da oluşabilir. Belirtiler ani ve ciddi olabileceği gibi, yavaş ve sinsi de olabilir.
Åžantenfeksiyonu: ÇoÄŸu ÅŸant enfeksiyonu, ÅŸantın takılmasının ilk iki ayı içinde ortaya çıkar. Belirtiler enfeksiyonun bulunduÄŸu yere baÄŸlı olarak deÄŸiÅŸir. Peritonit (karın zarının iltihaplanması) daha az sıklıkla görülür ve belirgin olarak ateÅŸ, iÅŸtahsızlık ya da kusma ve karında gerginlik ile kendini gösterir. VA ÅŸantlarda ÅŸant sistemi kan dolaşımı ile doÄŸrudan iliÅŸkili olduÄŸundan, ateÅŸ yüksekliÄŸi, mikrobun kana karışıp yayılması daha sık görülür. Åžant enfeksiyonu tanısı konduÄŸunda veya kuÅŸkulanıldığında ÅŸant çıkarılır. Kafa içindeki basıncı kontrol etmek ve enfeksiyonun seyrini izlemek amacıyla beyin karıncıklarına bir tüp yerleÅŸtirilir ve bu tüp içinden fazla miktardaki BOS kapalı bir sistemle dışarıya bir torba içine akıtılır. Bu sisteme eksternal ventriküler drenaj denir. Bu sistem aracılığı ile karıncıklar içindeki BOS’tan örnek alınıp enfeksiyon durumu hücre sayımı ve kültür ile takip edilir. Hastanın tedavisinde enfeksiyona neden olan mikroplara uygun antibiyotik tedavisi uygulanır. Enfeksiyonun düzelmesinden sonra tekrar yeni bir ÅŸant takılır.


TABLO 2: ÅžANT ENFEKSÄ°YONU BELÄ°RTÄ°LERÄ°
Şantyolu boyunca kızarıklık-şişme-akıntı
AteÅŸ
Kusma, karın ağrısı
Sürekli huzursuzluk
Uykuya eÄŸilim
Başağrısı
Nöbet
Dalgınlık, unutkanlık gibi davranış değişiklikleri
Åžantenfeksiyonu olan hastalarda, ÅŸantın çıkarılması söz konusudur. Bu dönemde hastaya yeni ÅŸant takılana dek EVD (eksternal ventriküler drenaj) dediÄŸimiz bir alet takılarak, beyin-omurilik sıvısın dışarıya akışı saÄŸlanabilir ve antibiyotik tedavisi baÅŸlanır. Tüm bu iÅŸlemler için hastanın hastaneye yatışı yapılmalıdır.
Hidrosefalili bir çocuÄŸun yaÅŸamı boyunca kaç defa ÅŸant ameliyatı geçireceÄŸini söylemek oldukça zordur. Bunun belli bir yaÅŸ dağılımı da yoktur.
Bu sebepledir ki; bizim amacımız siz aileleri ÅŸant problemleri olduÄŸunda, belirtilerini fark etmeniz konusunda bilgilendirmek ve ortaya çıkabilecek daha büyük sorunları engellemektir.
Sonuç olarak; ÅŸantın mekanik yetmezliÄŸe ve enfeksiyona baÄŸlı çalışmadığı durumlarda görülen genel belirtiler :

TABLO 3: ÅžANT KOMPLÄ°KASYONLARINDAKÄ° (SORUNLARINDAKÄ°) BELÄ°RTÄ°LER
YENÄ°DOÄžAN   OYUN ÇAÄžI   DAHA Ä°LERÄ° YAÅžLARDA
Bıngıldakta ÅŸiÅŸkinlik   Kusma   BaÅŸaÄŸrısı
Kafa venlerinde(damarlarında) belirginlik   Åžant yolu boyunca kızarıklık/ÅŸiÅŸkinlik   Kusma-bulantı
Åžant yolu boyunca kızarıklık/ÅŸiÅŸkinlik   Genel halsizlik   Genel halsizlik
Kusma   Genel huzursuzluk   Genel huzursuzluk
Genel halsizlik   Nöbet geçirme(anormal kasılmalar)   Başın geriye doÄŸru yay ÅŸeklinde çekilmesi
Genel huzursuzluk   BaÅŸaÄŸrısı   AteÅŸ
Kafa büyümesi   Aktivitelerde azalma   Görme zorluÄŸu
Gözlerde batan güneÅŸ manzarası   Kafa büyümesi   KiÅŸilik deÄŸiÅŸiklikleri
      Algılama ve denge saÄŸlamada azalma
      Åžant yolu boyunca kızarıklık/ÅŸiÅŸkinlik
      Yürüme zorluÄŸu
      Nöbet geçirme(anormal kasılmalar)
      Ä°ÅŸ/okul yaÅŸamında gerileme
 
Şant Ameliyatından Sonra Dikkat Edilecek Noktalar Nelerdir?

Bu çocukların ciltleri gergin ve hassas olduÄŸu için, pozisyonları çok önemlidir. Çocuk çarpmalardan, düÅŸmelerden korunmalıdır.BaÅŸ seviyeleri 30º yüksekte olacak ÅŸekilde tutulmalıdır. Çok yüksekte olursa beyin-omurilik sıvısında ani düÅŸmeler olacağı için dikkat edilmelidir.ÇocuÄŸun solunumu (hızlı-yavaÅŸ-zorlu) gözlenmelidir.Beslenme ihtiyacı yaşına ve mevcut problemlerine göre diyetisyen tarafından düzenlenmelidir.Bu çocuklarda huzursuzluk ve kusma nedeniyle beslenme güçlükleri olabileceÄŸinden, az ve sık beslenmeleri gerekir. ÇocuÄŸun başı ağır olacağı için, beslenirken kucaÄŸa alınmalı ve kolla ya da yastıkla desteklenmelidir.Kabızlık bu çocuklarda önem taşır. Çünkü ıkınma hareketleri kafa içindeki basıncı artıracaktır ve çocuÄŸun huzursuzluÄŸunu sürekli kılacaktır. Bu yüzden eÄŸer yenidoÄŸansa anne sütü ile daha ileri yaÅŸta ise bol sulu ve posalı (kayısı gibi) besinler verilmesi önerilir.
Hidrosefalili çocuÄŸa sahip aileler olarak özen gösterilmesi gereken konular:
ÇocuÄŸunuzda uyku hali-kusma-baÅŸ aÄŸrısı-huzursuzluk-sürekli aÄŸlama gibi belirtiler varsa, bunlar kafa içi basıncının arttığını gösterir belirtilerdir; zaman kaybetmeden hastaneye getirin. Kusmanın süresi, zamanı, nasıl bir tarzda olduÄŸu konusunda bilgi verin.Kontrol edilemeyen ateÅŸler-ÅŸantın izlediÄŸi yol üzerindeki kızarıklık-ÅŸiÅŸlik-hassasiyet, ÅŸantla ilgili problem olduÄŸunu gösterir; doktorunuzu arayıp durumla ilgili bilgi verin.Gece yatarken çocuÄŸunuzun yatağının baÅŸ kısmını hafifçe yükseltin, baÅŸ aÅŸağıya doÄŸru sarkık ÅŸekilde uyumasına izin vermeyin.Evde ÅŸant pompasının kontrolünü, bu konuda bilginiz olsa bile yapmanız tavsiye edilmez. Çünkü bu iÅŸlem ancak çok acil durumlarda yapılmalıdır.ÇocuÄŸunuzun kabız olmasını önleyin. Beslenmesinde meyve, sebze, tahıl ve bol miktarda sıvı almasına dikkat edin.ÇocuÄŸunuzun yaşına uygun tüm sosyal aktivitelere katılmasını destekleyin, incinme nedeni olabilecek spor aktivitelerinde öncelikle hekiminize danışıp bilgi isteyin.Gerekli durumlarda çocuÄŸunuz ve kendiniz için uzman birinden (çocuk psikiyatristi, psikolog) ruhsal destek almaya çekinmeyinizTekrar çocuk sahibi olmaya karar verdiÄŸinizde mutlaka genetik danışmanlığa baÅŸvurunuzÇocuÄŸunuzun takip ve tedavisini üstlenen hekim-hastane-hemÅŸireye ait telefon numaralarını kolayca ulaÅŸabileceÄŸiniz bir yere not edin.Acil durumlarda ulaşım hizmetleri konusundaki olanaklarınızı önceden belirleyiniz.Size verilen tarihlerdeki kontrollerinize düzenli olarak gelmeye çalışın, aksaklık söz konusu ise durumla ilgili hekiminize bilgi verin.ÇocuÄŸunuzu büyütürken öÄŸrenmek istediÄŸiniz sorularınızı çekinmeden hekiminizle ve hemÅŸirenizle paylaşınız.
alınıt